Contribution du thermalisme à l'analyse de risque pour Legionella pneumophila et Pseudomonas aeruginosa

Contribution of health resorts to risk analysis for Legionella pneumophila and Pseudomonas aeruginosa

¹ Thermes nationaux 73103 Aix-les-Bains
² Département Environnement et Santé publique. Faculté de Médecine B.P. 184, 54505 Vandoeuvre-lès-Nancy

Résumé

Une analyse empirique du risque de contracter une infection à Legionella pneumophila (L.p.) et à Pseudomonas aeruginosa (PA) a été tentée aux Thermes nationaux d Aix-les-Bains en présence de données à la fois épidémiologiques et bactériologiques recueillies simultanément lors d'une enquête poursuivie pendant 10 ans (1990-99). Un réseau de veille des pneumopathies à 4 niveaux (médecins thermaux, hôpitaux, laboratoires d'analyses, Centre national de référence des légionelles) a été mis en place en avril 1990. Il a permis la surveillance de 408500 curistes au cours de la décennie. Pendant cette période, le laboratoire de l'établissement a effectué 10136 analyses bactériologiques dont 4086 pour L.p. et 3 882 pour PA. Résultats. Legionella pneumophila. En dix ans ont été signalées 299 pneumopathies dont 46 (15,4 %) légionelloses confirmées ce qui correspond à un risque moyen de 0,11 légionelloses pour 1000 curistes. Les trois premières années ont été marquées par une épidémie de légionellose qui s'est achevée en 1992 ; depuis 1993, le risque, de type endémique, peut être estimé de 0,03 à 0,08 pour 1000 curistes (de 1 à 3 cas pour 39000 curistes annuels). En même temps il a été établi un indice de contamination annuel à partir de la moyenne logarithmique des concentrations de L.p. aux points d'usage. Cet indice a varié entre 3,53 et 4,8 les 3 premières années puis entre 0,10 et 3,32 les 7 années suivantes. P. aeruginosa. Il n 'a pas été constaté de pathologie attribuable à ce germe. La surveillance bactériologique a été particulièrement attentive en 1999 (487 analyses aux points d'usage). Les résultats ont été regroupés mois par mois. La période de juillet à novembre a été la plus contaminée avec jusqu'à 8,7 % d'analyses à des concentrations supérieures à 1000 UFC/250mL. Discussion. Legionella pneumophila. Si 15 % seulement des pneumopathies ont pu être rapportées à L.p., il existe une corrélation très élevée entre ces cas de légionellose et l'ensemble des pneumopathies (r = 0,95), ce qui laisse à penser que les autres pneumopathies sont aussi des légionelloses ou qu'elles sont dues à des germes proches de Legionella, nosocomiaux comme elle et sensibles aux mêmes mesures de décontamination. Le petit nombre de cas observés et leur répartition sur l'ensemble de l'année ont conduit à regrouper par année les mesures cliniques et bactériologiques (indice de contamination annuel). De la comparaison des deux courbes il ressort que le nombre de germes ne suffit pas à prédire la survenue des pneumopathies. Il intervient un facteur de virulence qui échappe à l'investigation bactériologique. En conséquence, aucune consigne précise ne peut être déduite de l'étude. P. aeruginosa. Il apparaît qu'avec des concentrations supérieures à 1000 UFC/250mL dans 8 à 9 % des prélèvements il n 'est pas observé de manifestations pathologiques. Conclusion. Legionella pneumophila. Il n'y a pas d'argument pour critiquer l'attitude du CDC américain qui ne conseille pas de réaliser des analyses de légionelles en routine ni de prendre des mesures correctrices dès qu 'il en est détecté dans les réseaux de distribution d'eau et qu 'il est plus important de veiller à la mise en oeuvre d'un entretien constant de bon niveau. P. aeruginosa. Les données montrent que, en l'absence de pathologie observée malgré des concentrations bactériologiques parfois élevées, il n'existe aucun argument en faveur de taux d'intervention bas contre ce germe en milieu thermal.

Abstract

An empirical analysis of risk of contracting an infection due to Legionella pneumophila (Lp) and to Pseudomonas aeruginosa (Pa) has been tried in a spa-setting, the Thermes nationaux d'Aix-les-Bains, from bacteriological and epidemiological data gathered at the same time during a ten year survey (1990-99). A four level observatory (physicians, hospitals, biological laboratories, National Center of Legionellae) was created in April 1990. All spa-patients were observed during the ten years, that is to say 408 500 patients. During the same period the laboratory of the spa-setting has realized 10136 bacteriologic analysis of which 4 086 for Lp and 3 882 for Pa.

Results. Legionella pneumophila. During the ten years, 299 pneumonia have been observed of which 46 (15,4 %) were serologically confirmed as Legionnaires'disease. The mean risk was of 0,11 Legionnaires'disease for 1000 spa-users. The years 1990, 91, 92 were marked by an epidemic. Since 1993 the risk became endemic. It can be estimated from 0,03 to 0,08 for 1000 spa-users (1 to 3 cases for 39 000 by year). During the same period a contamination rate was established from the logarithmic average of Lp at the use points. It varied between 3,53 and 4,8 during the 3 first years, then between 0,10 and 3,32 during the 7 following years. P. aeruginosa No infection by this germ has been observed. The bacteriologic watching was specially careful in 1999 (487 analysis at the use points). Results were given monthly. The period between July and November was the most contaminated with contamination rate upper than 1000 UFC/250mL in until 8,7 % of analysis.

Discussion. Legionella pneumophila. Correlation rate is very high between cases of Legionnaires'disease and the whole of pneumonia (r = 0,95), that shows that other pneumonia are also Legionnaires'disease or due to very similar germs, also nosocomial and sensitive to the same measures of decontamination. If clinic cases and contamination rates are given year by year it appears that the concentration of germs is not sufficient to predict the occurrence of pneumonia. A virulence factor also occurs which is not detectable by routine exams. Consequently, no rule can be deducted from the data of bacteriological analysis. P. aeruginosa It appears that instead of high concentrations of germs upper than 1000 UFC/250mL in 8 % to 9 % of samples no pathology was noted.

Conclusion. Legionella pneumophila. There is no argument to criticize the American CDC who considers that it is not advisable to realize routinely bacteriological analysis for Legionella nor to take corrective measures when detected in water fittings. It is more important to awake use of good measures of maintenance. P. aeruginosa. Data show that there is no observed pathology among spa-users in spite of sometimes strong concentrations in the water. Therefore, there is no argument for low level of infection for interventions against this germ in spa-settings.